様式第１号（第６条関係）
浦添市下水道公共ます等設置申請書
平成〇〇年〇〇月〇〇日
浦添市長 殿
申請者 住所
氏名 ㊞
（電話 ）
浦添市公共ます等設置規程第６条第１項の規定により、公共下水道に接続するため の公共ます等の設置について、次のとおり申請します。
設 置 場 所
地番 地目
地積 （㎡）
土地所有者氏名 （土地管理者氏名） 浦添市
公共ます等 を必要とす る理由
公共下水道に設するための公共桝がないため
設置希望月：平成〇年〇月頃までに設置希望
備考 排水設備指定工事店名：〇× 設備 TEL：098- × × × - × × × × 工事担当者：浦添 太郎 TEL：090- × × × × - × × × ×
受付番号 ※太枠内は、記入しないでください。
添付書類 １ 案内図（住宅地図の写し等） ２ 公図の写し
３ 登記簿謄本の写し（地目が農地の場合は、農地転用許可書の写しを添付） ４ 仮換地証明書の写し（区画整理区域内の場合）
５ 排水計画図面
【記載説明】
１．申請者は、汚水排水を敷地外に排水しようとする者（建築主等）の住所、氏名、 電話番号を記載のうえ、認め印を押印。
２．「設置場所欄」は、汚水排水をしようとする敷地の内容を記載。
公共ます等を設置する箇所が私道である場合は、その土地の内容を記載。 公共ます等を設置する箇所が公道（国道、県道、市道、里道等）である場合は、
その公道の名称を記載する。（例：県道〇〇号線）
【添付書類の説明】 １．案内図
施工場所が分かるよう、方位、道路名称、目印となる公共物名称を記載した 位置図。
２．公図の写し
「浦添市公共ます等設置規定」第4条、第5条の内容確認のため添付してくだ さい。
３．登記簿謄本の写し
「浦添市公共ます等設置規定」第4条、第5条の内容確認のため設置場所及び 隣接する箇所の土地所有者が確認できる資料（土地登記簿謄本等）を添付し てください。
※隣接する土地に公共ます等が存在しない場合は、設置場所のみを添付して ください。
４．仮換地証明書の写し
区画整理事業区域内のみ添付してください。 ５．排水計画図面
申請地の排水計画図を添付してください。 ６．浦添市下水道公共ます等の設置同意及び確約書
設置場所欄に記載された場所が私道であった場合のみ添付する。
